New Brunswick 732-543-0600

Paterson 973-995-9951

Axis Family Care

Axis Family Care

732-543-0600

Sobre nosotros
Cuidado de adultos
Atención pediátrica
- Visitas de niño sano
- Visitas de niños enfermos
Servicios
- Telesalud
- Hospitales
Información de la oficina
Ubicaciones

Sobre nosotros
Cuidado de adultos
Atención pediátrica
- Visitas de niño sano
- Visitas de niños enfermos
Servicios
- Telesalud
- Hospitales
Información de la oficina
Ubicaciones

Formularios

Todos los formularios de sus pacientes en un solo lugar

Los siguientes formularios están aquí para que usted pueda descargarlos y completarlos antes de su visita.

Formularios del paquete anual para pacientes

inglés

Adult Patient Registration (PDF)

Annual Consent and Acknowledgement (PDF)

Child Registration (PDF)

Notice of Privacy Practices (PDF)

Pediatric Family Registration (PDF)

Español

Aviso de Prácticas de Privacidad (PDF)

Consentimiento y Reconocimiento Anual (PDF)

Registro de Niños (PDF)

Registro de Pacientes Adultos (PDF)

Registro Familiar Pediátrico (PDF)

Replace Me

Formularios para pacientes

18-year old: ADULTHOOD Letter (PDF)

ABN - Form Instructions

ABN – Advanced Beneficiary Notice of Noncoverage (Medicare only) (PDF)

Authorization for Use & Disclosure of Protected Health Information (PHI) (PDF)

Authorization to Bring a Minor (PDF)

Cancellation of Prior Health Information Exchange (HIE): Opt-Out (PDF)

Cancellation of Prior SureScripts: Opt-Out (PDF)

Case Registration (PDF)

Estimated Cost: Out-of-Network Services (PDF)

Healow Trifold (PDF)

Health Information Exchange (HIE): FAQs (PDF)

Health Information Exchange (HIE): Opt-Out (PDF)

IMM Withdrawal from NJIIS

Informed Consent: In-Office Procedures (PDF)

Informed Consent: Surgical Procedure or Invasive Treatment Procedure (PDF)

New Jersey Immunization Information System (NJIIS): Consent (PDF)

Newborn Insurance Reminder (PDF)

Patient Financial Responsibility (PDF)

Patient Photograph/Video Information Release Authorization (PDF)

Patient Portal Proxy Authorization (Age 18+)

Patient Portal: FAQs (PDF)

Patient Portal: Flyer (PDF)

Patient Preventive Visit and Problem Visit Same Day Acknowledgement

Practice & Payment Philosophy (PDF)

Professional/Provider: Out-of-Network Disclosure Notification (PDF)

Request for Amendment to Protected Health Information

Restriction of Disclosure to Health Plan (PDF)

Vaccine Administration Record: Consent/Refusal to Vaccinate (PDF)

18-year old: ADULTHOOD Letter (PDF)

ABN - Form Instructions

ABN – Advanced Beneficiary Notice of Noncoverage (Medicare only) (PDF)

Authorization for Use & Disclosure of Protected Health Information (PHI) (PDF)

Authorization to Bring a Minor (PDF)

Cancellation of Prior Health Information Exchange (HIE): Opt-Out (PDF)

Cancellation of Prior SureScripts: Opt-Out (PDF)

Case Registration (PDF)

Estimated Cost: Out-of-Network Services (PDF)

Healow Trifold (PDF)

Health Information Exchange (HIE): FAQs (PDF)

Health Information Exchange (HIE): Opt-Out (PDF)

IMM Withdrawal from NJIIS

Informed Consent: In-Office Procedures (PDF)

Informed Consent: Surgical Procedure or Invasive Treatment Procedure (PDF)

New Jersey Immunization Information System (NJIIS): Consent (PDF)

Newborn Insurance Reminder (PDF)

Patient Financial Responsibility (PDF)

Patient Photograph/Video Information Release Authorization (PDF)

Patient Portal Proxy Authorization (Age 18+)

Patient Portal: FAQs (PDF)

Patient Portal: Flyer (PDF)

Patient Preventive Visit and Problem Visit Same Day Acknowledgement

Practice & Payment Philosophy (PDF)

Professional/Provider: Out-of-Network Disclosure Notification (PDF)

Request for Amendment to Protected Health Information

Restriction of Disclosure to Health Plan (PDF)

Vaccine Administration Record: Consent/Refusal to Vaccinate (PDF)

Idiomas alternativos

ABN – Aviso Anticipado de No Cobertura Para el Beneficiario (Medicare Solamente) (PDF)

Advocare Newborn Insurance Reminder - SPANISH

Autorización para el uso y divulgación de información médica protegida (PHI) (PDF)

Autorización para traer a un menor de edad

Formulario de responsabilidad financiera del paciente de Advocare

Notice of Privacy Practices - Arabic

Notificación de divulgación a profesional/proveedor fuera de la red

Recordatorio de Seguro Para Recién Nacidos (PDF)

Vaccine Consent - Spanish

Vaccine Consent - Turkish

ABN – Aviso Anticipado de No Cobertura Para el Beneficiario (Medicare Solamente) (PDF)

Advocare Newborn Insurance Reminder - SPANISH

Autorización para el uso y divulgación de información médica protegida (PHI) (PDF)

Autorización para traer a un menor de edad

Formulario de responsabilidad financiera del paciente de Advocare

Notice of Privacy Practices - Arabic

Notificación de divulgación a profesional/proveedor fuera de la red

Recordatorio de Seguro Para Recién Nacidos (PDF)

Vaccine Consent - Spanish

Vaccine Consent - Turkish

Formularios de evaluación

Edinburgh Postnatal Depression Scale (PDF)

MCHAT, Revised Follow-Up: Checklist Only (PDF)

MCHAT, Revised Follow-Up: Packet with Checklist (PDF)

NICHQ Vanderbilt Assessment: Follow-Up (Parent) (PDF)

NICHQ Vanderbilt Assessment: Follow-Up (Teacher) (PDF)

NICHQ Vanderbilt Initial Assessment (Parent) (PDF)

NICHQ Vanderbilt Initial Assessment (Teacher) (PDF)

PSC-Y Report (PDF)

Formularios requeridos

Advocare Non-Discrimination Notice (PDF)

Advocare Patients Bill of Rights (PDF)

Advocare Payer List (PDF)

Explanation of Individual's Right to Appeal Health Insurance Determinations (PDF)

Grievance Procedure (PDF)

Right to an Observer (PDF)

Enlaces rápidos

Formularios para pacientes

Proveedores

Seguros y facturación

Enlaces útiles

Contáctenos

Advocare Doctors

About Advocare
See All Specialties
Careers
Request Medical Records

Copyright © . All Rights Reserved. Medical Web Design by RemedyConnect. See our Disclaimer and Privacy Policy. Website Admin